Udar niedokrwienny: klucz to optymalna diagnostyka i skuteczna prewencja

2 kwietnia 2020 r.

W Polsce odnotowuje się około 90 tys. udarów niedokrwiennych rocznie. To 85% wszystkich przypadków udarów. Aż u 10% pacjentów udar pojawia się po raz kolejny. Czy da się zapobiec groźnym dla życia i sprawności pacjentów nawrotom? – Kluczem jest optymalna diagnostyka i skuteczna prewencja, dobrana do pierwotnych przyczyn udaru – mówi dr. hab. n. med. Andrzej Przybylski, prof. Uniwersytetu Rzeszowskiego, kierownik Kliniki Kardiologii z Pododdziałem Ostrych Zespołów Wieńcowych w Klinicznym Szpitalu Wojewódzkim Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Panie Profesorze, czym jest udar kardiogenny i jak powstaje?

Wśród przyczyn udaru na tle kardiologicznym należy wymienić przede wszystkim migotanie przedsionków, arytmię polegającą na nieskoordynowanej pracy przedsionków i zaleganiu w nich krwi, co prowadzi do jej wykrzepiania i powstawania skrzeplin. To najczęstsza przyczyna udarów kardiogennych, które uznawane są także za najgorzej rokujące: ryzyko zgonu u chorych po udarze spowodowanym migotaniem przedsionków wynosi 20-25% w ciągu pierwszych 30 dni, a około 40% chorych, którzy przeżyją udar, ma znaczne deficyty neurologiczne.

Inne przyczyny udarów na tle sercowo-naczyniowym to także wady zastawkowe, sztuczne zastawki czy owrzodzenia miażdżycowe dużych naczyń. Jednocześnie nawet w 30 procentach przypadków nie można stwierdzić przyczyny udaru. Jednak niezależnie od tego, dlaczego powstała, wytworzona skrzeplina może trafić do naczyń krwionośnych, a później do ośrodkowego układu nerwowego. Kiedy przemieszczający się skrzep zamknie dużą tętnicę, mamy do czynienia z udarem mózgu.

Czy można skutecznie zapobiegać udarom?

W profilaktyce udaru kluczowa jest dbałość o ogólny stan zdrowia: kontrola masy ciała, zdrowe odżywianie i nawadnianie się, codzienna porcja ruchu (w aktualnej sytuacji epidemiologicznej pomocna będzie choćby lekka gimnastyka w warunkach domowych czy krótkie spacery), rezygnacja z alkoholu i wyrobów tytoniowych, prawidłowa higiena zębów i dziąseł. Udarem na tle migotania przedsionków najbardziej zagrożone są osoby w wieku podeszłym. W ich przypadku ważna jest dodatkowo systematyczna kontrola pulsu. Prawidłowe średnie wartości pulsu dla różnych grup wiekowych można sprawdzic na stronie Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Udar mózgu nawraca nawet u 10 procent pacjentów. Czy można temu zapobiec?

Kluczem jest profilaktyka wtórna, to jest optymalna diagnostyka kardiologiczna, dobrana do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta i działania mające na celu wyeliminowanie przyczyn zagrożenia oraz innych czynników ryzyka, takich jak na przykład nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Badania wykazują, że nawet 15-30 procent udarów o nieustalonym pochodzeniu materiału zatorowego (skrzepliny) może być związane z niewykrytym migotaniem przedsionków. Pacjenci, u których potwierdzono migotanie przedsionków, znajdują się w grupie ryzyka powtórnego udaru. Co istotne, bez względu na związek czasowy rozwinięcia się arytmii i wystąpienia pierwszego udaru. W przypadku migotania przedsionków kluczowa jest więc skuteczna diagnostyka.

Aby potwierdzić bądź wykluczyć migotanie przedsionków stosuje się monitoring EKG?

Tak, przy czym należy zaznaczyć, że im dłużej monitorujemy pracę serca pacjenta, tym większa szansa, że znajdziemy arytmię i będziemy mogli skutecznie leczyć jej przyczyny.

Standardowo rytm pracy serca pacjenta monitoruje się od 48 do 72 godzin, jednak wiadomo, że im dłuższa jest obserwacja, tym wyższa jest wykrywalność zaburzeń rytmu serca. U pacjentów, u których monitorowano EKG przez 24 godziny, migotanie przedsionków wykrywano w około 3 procentach przypadków. Dla porównania u chorych, u których monitoring trwa kilka miesięcy, wykrywalność kształtuje się na poziomie nawet 30 procent. To kolosalna różnica. Aby osiągnąć skuteczność diagnostyczną na takim - lub wyższym - poziomie, powinniśmy prowadzić monitoring EKG pacjentów przy pomocy rejestratorów arytmii. Istnieją modele zewnętrzne i wszczepialne. To technologia pomocna zwłaszcza w przypadku diagnostyki pacjentów o niewyjaśnionej etiologii udaru.

Jakie działania podejmuje się w przypadku prewencji wtórnej niedokrwiennego udaru mózgu?

Standardowa profilaktyka udaru niedokrwiennego mózgu przewiduje zastosowanie leków przeciwpłytkowych i statyn. U pacjentów z dużym zwężeniem tętnic domózgowych wykonuje się operacyjne udrożnianie tętnic lub zakłada się stenty. U pacjentów z migotaniem przedsionków włącza się leki przeciwkrzepliwe, w określonych sytuacjach wykonuje zabieg ablacji podłoża arytmii. U pozostałych pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu stosuje się kwas acetylosalicylowy.

Kardiolodzy z ośrodków z całej Polski zwracają uwagę na pustoszejące oddziały kardiologiczne. Wielu pacjentów zadaje sobie pytanie, czy w dobie epidemii SARS-CoV-2 w razie konieczności pomoc zostanie im udzielona, a jeśli tak - gdzie i kiedy?

W niektórych ośrodkach w Polsce liczba zgłoszeń w przypadku nagłych incydentów sercowo-naczyniowych spadła nawet o kilkadziesiąt procent. Nie ma to jednak uzasadnienia medycznego. Warto, by wszyscy pacjenci wiedzieli, że osoby wymagające pilnej interwencji medycznej nie zostaną bez pomocy. Leczenie stosowane w przypadku zawału serca lub udaru mózgu jest prowadzone bez zmian – można i trzeba się po nie zgłaszać!

Spóźniona pomoc w udarze to realna perspektywa kalectwa (niedowładu, paraliżu) lub nawet śmierci. Jednocześnie leczenie, zastosowane do 90 minut od wystąpienia udaru, pozwala na powrót do pełnej sprawności jednego z czworga chorych. Czas udzielenia pomocy jest więc kluczowy dla zdrowia i sprawności pacjenta. Apelujemy: jeśli zaobserwują Państwo niepokojące objawy u swoich bliskich, takie jak: ból po jednej stronie twarzy i/ lub po jednej stronie ciała, rozmazany obraz, problemy z oddychaniem, mdłości i wymioty, zawroty głowy, problemy z mówieniem, dezorientacja i ekstremalne zmęczenie, nie zwlekajcie z wezwaniem pogotowia!

Autor: Marta Sułkowska