EBM – medycyna oparta na faktach

Evidence-Based Medicine (EBM), czyli medycyna oparta na faktach – funkcjonują także określenia „medycyna oparta na dowodach”, rzadziej „praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach” czy „ewaluacja badań medycznych” – to podejście, zgodnie z którym praktykę medyczną opiera się na najlepszych dostępnych dowodach naukowych. Jest to kluczowa strategia w dziedzinie opieki zdrowotnej, mająca na celu zapewnienie pacjentom opieki wyznaczonej przede wszystkim przez badania naukowe i dowody kliniczne, a dopiero w dalszej kolejności przez autorytet eksperta lub podobne przypadki z przeszłości.

Pojęcie Evidence-Based Medicine do świata nauki wprowadził w 1991 r. Gordon Guyatt, kanadyjski profesor medycyny i epidemiologii klinicznej z McMaster University. W krótkim artykule opublikowanym w „American College of Physicians Journal Club”[1] opisał EBM jako „drogę przyszłości”, według której lekarze, zamiast jak do tej pory powoływać się na autorytet podręcznika, eksperta czy bardziej doświadczonego kolegi, poszukują publikacji naukowych omawiających dany problem, krytycznie je selekcjonują i podejmują decyzję na podstawie wyników najbardziej dopasowanych do konkretnej sytuacji. Rozwój tej strategii był bezpośrednio związany z rozwojem technologii komunikacyjnych, które zdecydowanie ułatwiły z jednej strony dzielenie się wynikami badań ze środowiskiem naukowcom, a z drugiej – dostęp do tych publikacji lekarzom praktykom.

Medycyna oparta na faktach w praktyce

Stosowanie strategii EBM nie oznacza jednak powoływania się wyłącznie na dane naukowe – oznacza wybór postępowania optymalnego dla konkretnego przypadku, a więc uwzględniającego także możliwości systemu opieki zdrowotnej oraz preferencje pacjenta, który ma prawo do udziału w procesie decyzyjnym. Niezbędna jest więc umiejętność nie tylko gromadzenia wyników badań, ale także ich interpretacji i oceny pod kątem zastosowania w bieżącym przypadku.

Proces postępowania w EBM zasadniczo dzieli się na pięć etapów:

• sformułowanie pytania istotnego klinicznie;
• zgromadzenie najlepszych dostępnych dowodów;
• krytyczna ocena zgromadzonych dowodów;
• zastosowanie wyselekcjonowanych wyników w praktyce;
• ocena skuteczności postępowania.

Postawienie odpowiedniego pytania ułatwia formuła PICO, od pierwszych liter anglojęzycznych pojęć: Patient/Population/Problem, Intervention, Comparison, Outcome. Odpowiedzi na pytania: jak opisałbym grupę pacjentów podobnych do mojego? jaką główną interwencję, czynnik prognostyczny lub ryzyko rozważam? jaka jest główna alternatywa lub złoty standard do porównania? co mogę osiągnąć lub zmierzyć u mojego pacjenta lub populacji? – służą do sprecyzowania problemu i zrozumienia, jakie fakty będą najbardziej przydatne.

Podczas gromadzenia i oceny dowodów nieodzowne jest uwzględnienie ich hierarchii, która priorytet nadaje informacjom najbardziej wiarygodnym, najlepiej udokumentowanym, opartym na największej próbie. Standardowa hierarchia źródeł naukowych składa się z sześciu poziomów:

• metaanalizy randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych;
• randomizowane kontrolowane badania kliniczne;
• nierandomizowane badanie kontrolowane;
• badania kohortowe;
• opisy przypadków klinicznych;
• opinie ekspertów w danym zakresie.

Powoływanie się na autorytety nie jest więc błędem, ale nie powinno być jedynym czy decydującym czynnikiem w podejmowaniu decyzji postępowania medycznego.

Korzyści i wyzwania medycyny opartej na faktach

Zalety płynące ze stosowania medycyny opartej na dowodach są niepodważalne. Strategia ta poprawia jakość opieki zdrowotnej poprzez stosowanie najbardziej dopasowanych metod diagnostyki i leczenia, zwiększa bezpieczeństwo pacjenta dzięki unikaniu nieefektywnych czy przestarzałych praktyk, a także umożliwia oszczędność zasobów przez wybór najefektywniejszej drogi do postawienia diagnozy i wdrożenia terapii. Ostatecznie celem jest to, aby postępowanie kliniczne przyniosło choremu jak najwięcej korzyści i jak najmniej szkody.

Strategia EBM ciągle jednak nie daje odpowiedzi na wszystkie pytania – w niektórych sytuacjach brakuje wystarczających badań naukowych, zwłaszcza w przypadkach rzadkich chorób lub niestandardowych kombinacji czynników. Ciągle też, pomimo dzisiejszych możliwości technologicznych, nie wszystkie opracowania naukowe są łatwo dostępne poza ośrodkami uniwersyteckimi – dla lekarzy skupionych na praktyce klinicznej, na codziennym kontakcie z pacjentem.

Dlatego popularyzacja Evidence-Based Medicine oraz szerzenie dostępu do wyników badań odgrywają kluczową rolę. Jednym ze sposobów na zwiększanie dostępu do wiedzy jest tworzenie kanałów wymiany informacji pomiędzy środowiskiem lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej a lekarzami specjalistami. To z kolei pozytywnie wpływa na promocję zdrowia i na wprowadzanie skutecznych rozwiązań już na etapie pierwszych wizyt pacjenta w przychodni.

EBM to dynamiczna dziedzina, która stale ewoluuje wraz z postępem wiedzy medycznej. Efektywne komunikowanie odkryć jest istotne zarówno dla pracowników służby zdrowia, jak i dla pacjentów. Właśnie dzięki temu praktyka lekarska może być na bieżąco dostosowywana do najnowszych dowodów naukowych, a tym samym – coraz bardziej skuteczna.

[1] https://www.jameslindlibrary.org/guyatt-gh-1991/